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Ein 69jähriger Mann liess sich von seinem Hausarzt Viagra verschreiben und forderte diesen Betrag von seiner Krankenkasse.
Sozialgericht Berlin - AZ: S 87 KR 1606/00
Sachverhalt:
Bei dem Kläger ging nichts mehr. Nachdem Versuche mit einer Vakuumpumpe fehlgeschlagen waren, verschrieb ihm sein Urologe auf Privatrezept den Muntermacher.
Die Krankenkasse lehnte eine Bezahlung ab, mit der Begründung, das Medikament sei keine Leistung der Gesetzlichen.
Der Kläger erhob Widerspruch. Die Gesetzliche wies diesen zurück. Begründung: der Kläger hätte sich vorher an die an die Krankenkasse zu wenden gehabt, das Medikament sei nicht auf Kassenrezept verordnet worden. Ansonsten berief man sich auf die Arzneimittelrichtlinien.

Es folgte die Klage, der Kläger wollte vom Gericht festgestellt wissen, dass die Krankenkasse rückwirkend zu leisten habe. Gleichzeitig sollte festgestellt werden, dass die Krankenkasse auch zukünftig zu leisten habe.

Kein Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen. Weder rückwirkend, noch zukünftig - so die Entscheidung des Gerichts, u. a. mit dem Argument, dass es bei einem 69 Jährigen fraglich sei, dass eine Disfunktion einen "regelwidrigen Körperzustand" darstellt, angesichts der Tatsache dass bei zwei Drittel der Männer in diesem Alter nichts mehr geht.

Das Urteil:
Das Gericht konnte trotz Ausbleibens des ordnungsgemäß geladenen Klägers auf Grund - einseitiger - mündlicher Verhandlung entscheiden, weil in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung seiner bisher aufgewendeten Kosten für das Medikament Viagra. Die Beklagte ist auch in Zukunft nicht verpflichtet, derartige Kosten zu übernehmen. Was zunächst die Kostenerstattung angeht, kann der Kläger seinen Anspruch nicht mit Erfolg auf die als Rechtsgrundlage allein in Betracht kommende Vorchrift des § 13 Abs. 3 Regelung 2 (Regelung 1 a.a.O. ist mangels Unaufschiebbarkeit der Behandlung mit Viagra ersichtlich nicht erfüllt) Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) stützen. Danach sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit sie notwendig waren, dann zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten Kosten entstanden sind. Der Anspruch auf Kostenerstattung tritt an die Stelle des Anspruchs auf die Sachleistung (vgl. § 13 Abs. 1 SGB V). Grundvoraussetzung für einen Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ist, dass der Kläger einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung hatte, den die zuständige Krankenkasse nicht erfüllt hat (BSGE 73, 271, 276). Ein Erstattungsanspruch wegen der Kosten der mit Rezepten vom 18. Mai und 20. August 1999 sowie 10. Februar 2000 beschafften Medikamente scheitert schon daran, dass sich der Kläger nicht zuvor an die Beklagte gewandt hat und es also an der Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Kostenentstehung fehlt. Im Übrigen steht dem erhobenen Kostenerstattungsanspruch der fehlende Primäranspruch auf die in Rede stehende Leistung entgegen. Nach § 11 Abs. 1 Satz1 Nr. 4 in Verbindung mit § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Es ist bereits zweifelhaft, ob es sich im Fall des Klägers bei der erektilen Dysfunktion um eine Krankheit im Sinne des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist unter Krankheit ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der ärztlicher Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (stellvertretend: BSGE 39, 167, 168 m.w.N.). Ob die mangelnde Erektionsfähigkeit des Penis des heute knapp 69jährigen Klägers einen derartigen regelwidrigen Körperzustand darstellt, erscheint angesichts einer Prävalenz der erektilen Dysfunktion von 67 % bei 70jährigen Männern (Massachusetts Male Aging Study, zitiert bei: Berliner Ärzteblatt 2001, S. 347) fraglich. Rechtsgrundlage für den Primäranspruch ist § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. Das Medikament Viagra ist zwar nicht nach § 34 Abs. 1 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen. Auch eine Verordnung nach § 34 Abs. 2 SGB V (erweiterte Bagatellarzneimittelliste) ist bisher nicht ergangen. Dem (Primär-)Anspruch des Klägers stehen jedoch die ermächtigungskonform einschränkend auszulegenden Regelungen der Arzneimittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (AMRL) entgegen. Ein Anspruch auf Versorgung mit Viagra wird durch die ab dem 30. September 1998 geltende Fassung der Nr. 17.1 Buchst. f der AMRL (Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 3. August 1998, BAnz Nr. 182 vom 29. September 1998, Seite 14491) ausgeschlossen. Danach dürfen Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und Mittel, die der Anreizung und Steigerung der Potenz dienen, nicht verordnet werden. Das BSG hat zwar mit Urteil vom 30. September 1999, B 8 KN 9/98 KR R, veröffentlicht: BSGE 85, 36-56 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11) entschieden, dass der pauschale Ausschluss aller Fälle erektiler Dysfunktion nicht durch die Ermächtigung in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V gedeckt ist. Die Regelung in den AMRL ist jedoch ermächtigungskonform dahin einschränkend auszulegen, dass zumindest die Behandlung der erektilen Dysfunktion mit dem Medikament Viagra ausgeschlossen ist. Mit dieser Einschränkung ist der Ausschluss durch die Ermächtigung in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V gedeckt. Der Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 3. August 1998 steht im Zusammenhang mit der Zulassung des Arzneimittels Viagra in Deutschland (BSG a.a.O.). Bei einer Freigabe von Viagra wurde eine erhebliche finanzielle Belastung der Krankenkassen befürchtet. Gesehen wurde bei Mitteln der vorliegenden Art auch die Schwierigkeit, zwischen spezifischer Krankenbehandlung und persönlicher Lebensgestaltung zu trennen sowie die Missbrauchsgefahr durch Weitergabe an andere Personen („Schwarzmarktpotential“). Diese Erwägungen sind jedenfalls bei der im vorliegenden Verfahren streitigen Versorgung mit Viagra nachvollziehbar und sachgerecht. Sie rechtfertigen es nach geltendem Recht, eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen hinsichtlich Viagra zu verneinen. Selbst bei Annahme eines im Falle der AMRL auch für Wirtschaftlichkeitsfragen eingeschränkten Entscheidungsspielraums des Bundesausschusses ist jedenfalls der Ausschluss des Arzneimittels Viagra vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung durch die in Rede stehende Regelung gedeckt. Insoweit konkretisieren die AMRL lediglich das Wirtschaftlichkeitsgebot des Gesetzes. Unentschieden kann bleiben, ob zur Behandlung des Klägers wirtschaftlichere Behandlungsmethoden (z.B. Beckenbodengymnastik) zur Verfügung stehen und deswegen der erhobene Leistungsanspruch zu verneinen ist. Aus dem Vorstehenden folgt gleichzeitig, dass die Beklagte auch in Zukunft die Kosten der Selbstbeschaffung des Medikaments Viagra nicht übernehmen muss. ..................................................... < Index - Recht aktuell

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